Uma das situações mais recorrentes em ações judiciais contra planos de saúde envolve a negativa de reembolso de despesas médicas. Um dos argumentos utilizados pelas operadoras tem sido a ausência de cadastro do profissional de saúde no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde).

Mas, segundo o advogado especialista em Direito à Saúde, Luis Gustavo Guimarães, essa justificativa nem sempre se sustenta juridicamente.

“O CNES é um registro essencial para clínicas e hospitais, mas quando falamos de reembolso, o plano não pode simplesmente se eximir da obrigação de devolver o valor gasto só porque o prestador não está cadastrado”, afirma.

O que diz a Justiça?

Diversas decisões judiciais têm determinado o pagamento do reembolso mesmo diante da ausência de CNES.

“A regra do reembolso precisa respeitar o contrato firmado com o consumidor. Se não há previsão expressa no contrato condicionando o reembolso ao CNES, a negativa pode ser considerada abusiva”, explica Guimarães.

O que fazer nesses casos?

• Exigir por escrito o motivo da negativa;
• Consultar um advogado especialista;
• Guardar todos os comprovantes do atendimento e pagamento;
• Registrar reclamação na ANS.

“O consumidor não pode ser prejudicado por questões burocráticas internas do plano de saúde. A proteção ao paciente deve ser a prioridade”, reforça o advogado.

Teve o reembolso negado pelo seu plano de saúde? Fale com a Guimarães & Guimarães e saiba como agir!