A cirurgia de reconstrução mamária é uma cirurgia reparadora da mama, realizada em mulheres ou homens, após mastectomia decorrente de tratamento contra o câncer de mama.

De acordo com a Lei nº 10.223/2001, é obrigatória a “cirurgia plástica reparadora de mama por planos e seguros privados de assistência à saúde nos casos de mutilação decorrente de tratamento de câncer”.  

Essa cirurgia, também, compõe o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, isto é, está entre os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Negativa de Cobertura pelo plano de saúde

Mesmo sabendo dessa orientação legal, os planos de saúde costumam negar acesso à cirurgia de reconstrução mamária e, se aproveitam do desconhecimento jurídico do beneficiário, para alegar que não são obrigados a cobrir os custos de uma cirurgia plástica estética.

Ainda, argumentam que o procedimento não foi previsto no contrato e que, por isso, não estão vinculados à sua cobertura.

Embora seja verdade que a cirurgia plástica, destinada a fins meramente estéticos, não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde – quando não prevista expressamente no contrato – não se admite a equiparação de uma cirurgia reparatória à uma cirurgia estética.

A reconstrução mamária é reparatória, e não estética, ela é necessária para recuperar os danos causados na cirurgia de mastectomia, que retira total ou parcialmente a mama e que causa não somente uma perda estética ao paciente, mas, sobretudo, uma deformação em razão da agressividade de uma doença.

Por isso, a cirurgia de reconstrução mamária integra o tratamento de saúde do paciente, tanto físico quanto mental. A perda da mama, especialmente para as mulheres, gera sérios abalos psicológicos que afetam à sexualidade, autoestima e relações sociais e podem, inclusive, desencadear uma outra doença – a depressão.

Medidas aplicáveis

Portanto, a operadora do plano de saúde não pode negar cirurgia reparadora sob o argumento de que o tratamento diz respeito à tratamento estético. Mas, se ainda assim o fizer, deverá justificar sua decisão por escrito, com linguagem simples, indicando a cláusula contratual que ampara sua posição. 

Nos casos em que a reconstrução mamária é solicitada por médico credenciado no plano de saúde, o poder judiciário, tem se manifestado em favor do beneficiário e revertendo, inclusive, cláusulas contratuais abusivas que excluem esse procedimento da cobertura do plano.

É recomendável, então, que o beneficiário do plano de saúde ao receber a negativa de cobertura de reconstrução mamária, procure um advogado especializado no assunto, para ter o seu direito resguardado.

 O profissional poderá, inclusive, ingressar com medida judicial de urgência para assegurar o custeio da cirurgia pelo plano de saúde.

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