É possível pedir reembolso de honorários de um médico não credenciado?

O consumidor quando contrata um plano de saúde, normalmente, procura maior brevidade e comodidade para a realização de exames, cirurgias e tratamentos específicos.

Ocorre que, por vezes, realiza seu procedimento com profissionais não incluídos na rede credenciada do convênio médico. Eis, que surge a seguinte dúvida: será que o plano de saúde efetua o reembolso dos honorários médicos?

Existem duas principais situações que garantem ao consumidor o direito de reembolso dos honorários médicos, as quais serão a seguir detalhadas.

Quando há previsão contratual.

A regra é que os prestadores de serviços sejam livremente escolhidos pelo usuário do plano de saúde, contudo, a depender da modalidade contratual a que está vinculado, não haverá reembolso de honorários médicos.

Em determinados produtos, o atendimento do consumidor fica limitado a laboratórios, hospitais e consultórios médicos específicos, pois as operadoras de planos de saúde incluem cláusula contratual que apenas permite a utilização do plano por profissionais credenciados na sua rede de atendimento.

Para que seja possível o reembolso dos honorários médicos, é necessário que o contrato expressamente disponha sobre a possibilidade de o beneficiário acessar livremente qualquer prestador de serviço não credenciado.

Assim, o usuário poderá ser atendido por um médico de sua preferência, pagar seus honorários e, em posse do respectivo recibo, encaminhá-lo à operadora para que realize o reembolso.

Mas, de acordo com o artigo 9°, parágrafo 1°, da Resolução 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o pedido de reembolso relativo à utilização de médico fora da rede credenciada, deverá ser realizado nos limites definidos contratualmente pelo plano de saúde.

Os planos de saúde definem o valor máximo de reembolso para cada procedimento, por isso, o consumidor será reembolsado até o valor limite determinado na tabela do plano.

Então, é importante que o consumidor fique atento aos valores de reembolso previsto em seu plano de saúde, porque se o procedimento executado ultrapassar a previsão contratual, a restituição será correspondente ao valor máximo estipulado contratualmente.

Quando inexiste médico apto na rede credenciada.

Quando a rede credenciada do plano de saúde não possui profissional apto a realizar o procedimento necessário ao tratamento de saúde do beneficiário, e, o obriga a contratar médico não credenciado, deverá garantir o reembolso integral dos gastos despendidos pelo consumidor.

O reembolso se dará em virtude da falha na prestação do serviço da operadora, que deveria garantir ao consumidor o atendimento por profissionais capacitados em todas as especialidades.

Ao identificar essa falha, o usuário deverá comunicar, por escrito, a operadora do plano de saúde para que indique um profissional credenciado e para que cumpra o atendimento dentro do prazo máximo previsto pela ANS.

Na hipótese de o convênio médico ignorar a solicitação do beneficiário ou ultrapassar os prazos estabelecidos, o consumidor poderá requerer judicialmente o reembolso integral das despesas médicas com profissional não credenciado, existindo ou não previsão contratual de reembolso.

Por isso, recomenda-se que o consumidor procure um advogado especializado em direito médico para requerer o reembolso de procedimento realizado com profissional não incluso na rede credenciada do plano de saúde, especialmente, naqueles casos urgentes e de emergência.

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