O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é a indicação mínima dos procedimentos, exames e tratamentos médicos custeados obrigatoriamente pelas operadoras de planos de saúde.
Essa lista de procedimentos é atualizada a cada dois anos pela ANS, mas situações específicas permitem que novos procedimentos sejam incluídos antes do prazo.
Os planos de saúde, portanto, estão vinculados ao atendimento dessa lista de procedimentos, mas não somente a ela, podem e devem cobrir outros procedimentos indicados pelo médico.
O plano de saúde pode negar cobertura a procedimentos não previstos no rol da ANS?
Em virtude dessa listagem de procedimentos mínimos, alguns planos de saúde incluem em seus contratos de assistência privada à saúde a informação de que aquele plano apenas cobrirá os procedimentos inseridos no rol da ANS, a fim de evitar a cobertura de outros procedimentos.
E, outros planos de saúde, apesar de não inserirem a referida cláusula contratual, negam autorização a determinados tratamentos de saúde sob a justificativa de que não estão previstos no rol editado pela ANS.
Todavia, o rol da ANS não tem a finalidade de limitar o atendimento do usuário à listagem citada, ao contrário, a eleição desses procedimentos mínimos pretende garantir atendimentos específicos que deverão ser observados por todos os planos de saúde.
Assim, a ausência de um procedimento nessa relação não justifica que os convênios médicos neguem abusivamente qualquer tratamento prescrito, até porque alguns planos de saúde, que possuem cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, são obrigados a arcar com os custos dos tratamentos relacionados às doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças da Organização Mundial de saúde – aquelas que possuem CID, conforme dispõe o artigo 10, da Lei de Planos de Saúde – Lei nº 9.656/98.
O que fazer quando há a negativa de cobertura pelo plano de saúde?
A conduta da operadora de saúde que nega procedimento, exame ou tratamento de saúde indicado pelo médico, em razão da ausência de cobertura pela ANS, é considerada ilegal.
Mesmo quando há previsão contratual, essa negativa pode ser considerada abusiva.
Diante disso, a legislação consumerista e a jurisprudência garantem proteção aos usuários de planos de saúde contra decisões arbitrárias dos convênios médicos que negarem autorização para tratamentos não inclusos no rol da ANS, pois trata-se de um rol apenas exemplificativo.
Nesse sentido, posiciona-se o STJ pela cobertura de procedimentos excluídos da lista da ANS:
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Portanto, o consumidor que se sentir prejudicado com a recusa da operadora em cobrir tratamentos médicos poderá recorrer ao judiciário para garantir a realização do procedimento, bem como requerer o ressarcimento dos gastos financeiros que eventualmente tenha custeado e, se for o caso, a indenização por danos morais sofridos.
Um advogado especializado em planos de saúde poderá dar a devida assessoria ao beneficiário lesado pelo plano de saúde.
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